会員番号

（数字６ケタ）

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ＦＡＸ番号

乗車月日 年　　月　　日　 便　名 　 区　間 → 人員数 　男性　　　　 女性	乗車月日 年　　月　　日　 便　名 　 区　間 → 人員数 　男性　　　　 女性

Ｎｏ	お名前（カタカナ）	年令	性別	乗車月日	座席番号
１		才	男性 ・ 女性	／　　往路・復路
２		才	男性 ・ 女性	／　　往路・復路
３		才	男性 ・ 女性	／　　往路・復路
４		才	男性 ・ 女性	／　　往路・復路
５		才	男性 ・ 女性	／　　往路・復路
６		才	男性 ・ 女性	／　　往路・復路

※ 支払方法

※ どれかにチェックを入れてください。 　 ギフト旅行券を併用の方は、ギフト旅行券にもチェックを入れてから金額を記入してください。

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